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 健康專論

 

 B型肝炎HBV-DNA檢測的重要性


一、認識病毒

病毒依其基因體的組成可分為兩大類,一是DNA病毒,如B肝、天花、水痘、單純性\疹等病毒;另一是RNA病毒,如C肝、A肝、愛滋病、SARS、流行性感冒、麻疹、狂犬病等病毒。病毒對宿主細胞具有特殊的"趨向性",像SARS病毒是"嗜肺性"病毒,B肝病毒是"嗜肝性"病毒,在B肝病人的肺泡細胞中是找不到B肝病毒的。DNA病毒的複製增殖與RNA病毒是不一樣的,DNA病毒侵入宿主細胞後,病毒的DNA需借助宿主細胞核內的DNA作為模版而進行複製,並在細胞質中組裝成完整的病毒體後,再離開宿主細胞,完成複製程序;RNA病毒複製則不需進入細胞核,其RNA基因體直接藉由細胞質的內質網等胞器來進行複製。

目前治療B型肝炎的西葯有Lumivudine(干安能)、新葯AdefovirEntecavir,它們都於逆轉錄J抑制劑,也都是愛滋病的治療用葯,能阻斷HIV-RNA病毒的複製,所以它們抑制病毒複製的作用點位在細胞質,這就是為什麼干安能、AdefovirEntecavirHBeAg轉陰率很低和停藥後容易覆發的原因。尋求能在細胞核階段抑制病毒DNA複製的新藥,並採用多種葯物聯合治療的雞尾酒療法,將會在B肝的治療上有突破性的進展。


二、B型肝炎的型別

過去沒有HBV-DNA檢測時,以HBeAg陽性或陰性作為病毒是否活躍及病人是否具有高傳染力的依據,這並不完全正確。B型肝炎可簡單分為兩型,一是野生型Wild type,其HBeAg檢測是陽性;另一是核前突變型Precore
mutant type
,其HBeAg是陰性,在台灣B肝病人中有30-50%是屬於突變型。


三、B肝療效評佑

GPT(ALT)
值變化是B肝治療中一項必要的指標,但未必能完全反映治療的實際情況。在6-12個月的臨H試驗中,服用安慰劑組,於終止治療時,可達到30%病人GPT值恢復正常,若以治療前後GPT值下降,就認為有效,安慰劑組都會有50%以上的有效率。因此,必須先了解B肝發炎導致GPT上升的機理。B肝病毒侵入肝細胞,病毒本身並不會直接損傷肝細胞,而是藉由肝細胞的DNA來複製病毒的DNA,在複製的過程中,被病毒"寄生"的肝細胞表面顯露出"特殊的標誌物",免疫監視系統識出這些有"特殊標誌物"的肝細胞,而啟動免疫攻擊,造成肝細胞損傷,GPT升高;當帶有"特殊標誌物"的肝細胞被消滅完畢,GPT就恢復正常了。但有些被病毒寄生的肝細胞並未顯露"特殊的標誌物",而躲過免疫攻擊,所以B肝病毒繼續殘存,之後病毒又複製,又啟動再一次的免疫攻擊,這樣的免疫作用稱為"不完全免疫反應""不完全免疫反應"反覆發生,導致肝臟反覆發炎,最後就發展成肝硬化肝癌。因此當病人接受中醫藥(服藥、針炙或推拿)冶療一段時間,GPT恢復正常,到底是中醫葯的療效,還是肝炎病程自然恢復呢?

要瞭解中醫藥對B肝的治療效果及預後影響,臨H上應觀察以下四方面:

1GPT值變化。

2B肝病毒量變化,HBV-DNAPCR定量法測定,野生型B肝必須同時檢測HBeAg是否轉陰。

3、有效病例HBV-DNA至少追縱2年,觀察是否覆發。

4、定期超音波檢查。一般B肝治療有效的HBV-DNA值,服藥3個月後,HBV-DNA值可減為1/100~1/100000,如治療前HBV-DNA2500pg/ml,治療3個月後應降到25pg/ml以下,如果無法達到,大概就無效了;野生型的B肝,當HBV-DNA下降到小於1pg/ml時,HBeAg就有可能會轉陰,即使HBV-DNA極微量,野生型的HBeAg未轉陰,肝炎還是會覆發的 ,野生型的B肝必須治療到HBeAg轉陰,才會轉變為真正的健康的帶原者,但也有HBeAg轉陰,HBV-DNA值卻顯示明顯複製,則表示野生型B肝病毒發生突變,這樣的治療還是失敗的。健康帶原者的HBV-DNA值幾乎m小於1pg/ml


四、臨病例分析


1.楊先生41年次,B10餘年,近3GPT50~100u/l913GPT58u/lHBV-DNA0.172pg/ml(標準值0.001pg/ml)9110GPT76u/lHBV-DNA0.086pg/ml913~10月未接受任何肝炎治療。分析---因兩次HBV-DNA皆很微量,所以楊先生GPT升高與B肝無關,可能是自體免疫性肝炎、脂肪肝性肝炎等其它因素引起。


2.葉先生44年次,B10餘年,近10GPT皆正常,912GPT11u/lHBV-DNA3943pg/ml(標準值0.001pg/ml)HBeAg陰性,922GPT24u/lHBV-DNA2606pg/mlHBeAg陰性,91~92年未接受任何肝炎治療。分析---葉先生屬於突變型B肝,且具高傳染力,並非真正健康的帶原者。依據病毒增殖量的變化,B肝病程可分為三個時期(1)病毒增殖期、(2)病毒清除期、(3)病毒殘留期,在增殖時期病毒大量複製,卻未發生明顯的免疫攻擊,此時GPT值正常或輕度升高,可能因被病毒侵入的肝細胞未出現"特殊標誌物",以致免疫監視系統無法識出這些有病毒寄生的肝細胞,而未啟動免疫攻擊;在病毒清除期,"不完全免疫反應"反覆發生,肝炎反覆發作,GPT值明顯升高,甚至發生猛爆性肝炎,病毒量HBV-DNA值起伏很大,但呈下降趨勢;在病毒殘留期,肝炎病程已進展到肝硬化肝癌,臨H上也常檢測到肝硬化肝癌病人的HBV-DNA值小於1pg/ml。葉先生雖然肝臟沒有發炎,但他仍是肝癌的高危險群,其HBV-DNA值很高表示病毒高度複製,病毒DNA可能崁入肝細胞DNA,而誘導肝細胞癌變,這種病毒高複製,但GPT值正常,不發炎的B肝病人,其癌變率比HBV-DNA<1pg/ml健康帶原者高出很多,應該每半年作超音波檢查。


3.黃先生57年次,B4年,914月急性大發作,GPT>1000u/l916GPT恢復正常,918GPT31u/lHBV-DNA3.117pg/mlHBeAg1.46cpm(RIA法,標準值1cpm)9112GPT61u/lHBV-DNA1696pg/mlHBeAg372cpm(標準值1cpm)914月住院2週,出院後到12月未接受任何B肝治療。分析---黃先生4月發生免疫大攻擊,肝細胞大量死亡,同時病毒HBV-DNA非常顯著減少,HBeAg量也極低(1.46/1cpm),很有機會轉陰,而成為健康的帶原者,很可惜功虧一潰,這便是"不完全免疫反應"的表現。


4.陳女士31年次,B10年,C4年,近3GPT150~300u/l922GPT136u/lHBV-DNA0.083pg/ml(標準值0.001pg/ml)HCV-RNA35792IU(標準值10IU)。分析---因為HBV-DNA0.083pg/ml不致引起發炎,所以陳女士GPT升高是C肝所致,與B肝無關。


5.李先生37年次,B10餘年,近5GPT40~150u/l9010GPT267u/lHBV-DNA112pg/mlHBeAg陽性,並開始中醫藥治療,913GPT122u/lHBV-DNA0.017pg/mlHBeAg陽性,916GPT27u/lHBV-DNA0.021pg/mlHBeAg陽性。分析---李先先913HBV-DNA0.017pg/ml,此時GPT應恢復正常,為何GPT仍高達122u/l,這主要是由於帶有"特殊標誌物"的肝細胞尚未清除完畢,當完全清除,又沒有新的帶有"特殊標誌物"的肝細胞出現,GPT就會降到正常;因為李先生屬於野生型B肝,HBeAg轉陰為治療的最終目標,否則肝炎還是會再發作的。


6.趙先生56年次,B8年,892GPT156u/lHBV-DNA2258pg/mlHBeAg陽性,開始干安能治療1年,902GPT108u/lHBeAg陽性、HBV-DNA未驗,干安能治療失敗,914GPT值曾上升到459u/l921月準備接受中醫葯治療,治療前GPT52 HBV-DNA0.051pg/mlHBeAg陰性。分析---趙先生屬HBeAg自然轉陰,可能是914月發生免疫大攻擊,將病毒有效清除,其發生率小於1%;至於GPT輕度升高,與B肝無關,應考慮其他因素。

從上述6個病例分析,可以更了解到HBV-DNA檢測的重要性,在美日等國HBV-DNA已是B肝的常規檢測項目;因此,中醫藥治療B肝,不管採用辨證論治法、清肝排毒法、免疫調節法、清除病毒法等,在療效評估中,除了GPT及超音波檢查外,HBV-DNA的檢測是必要的,這樣才能更了解病程變化、治療效果、是否繼續治療、何時終止治療、是否會覆發和預後的好壞。